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患者姓名 *

患者聯(lián)系方式 *

患者年齡 *

用藥原因 *

藥品批號 *

用藥名稱 *

不良反應/事件描述（發(fā)生日期、時間、癥狀、體征、臨床檢驗） *

相關(guān)藥品的用法用量（每日用藥次數(shù)、每次用藥劑量、給藥途徑、用藥日期等） *

事件結(jié)果 *

填報人 *

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